А. Островский

Современный стоматологический рынок предлагает большое количество материалов и инструментов, предназначенных для проведения хирургических вмешательств. Для выполнения операций можно найти все необходимое от стерильных перчаток нужного размера до стерильных упаковок, включающих определенный набор перевязочных материалов, салфеток и т.д. К сожалению, совсем особняком стоят шовные материалы. Немногие компании, предлагающие стоматологическую продукцию, включают в свой ассортимент хирургические нити. А те фирмы, которые это делают, не всегда обращают внимание на специфику, предъявляемую к шовным материалам в стоматологии. Часто хирургу-стоматологу просто никто не может объяснить, чем один материал отличается от другого, в чем заключаются особенности той или иной иглы, какой иглодержатель предпочтительнее использовать в той или иной ситуации. Крупные компании-производители шовных материалов, способные проводить прекрасные и высокоинформативные образовательные программы, не слишком заинтересованы в работе со стоматологами, поскольку объем продаж в этой области медицины сравнительно невелик. Более того, после памятных всем событий августа 1998 года и ограничения бюджетного финансирования государственных лечебных учреждений компания Этикон (входит в корпорацию Джонсон и Джонсон и является наиболее уважаемым и крупнейшим производителем шовных материалов в мире) решила отказаться от склада в России. В настоящее время при заказе нитей Этикон иногда приходиться ждать поставки в течение нескольких месяцев. Все это создает ощутимые трудности для хирургов, особенно учитывая тот факт, что для небольших клиник экономически невыгодно делать значительные закупки. Но все выше сказаное – это обстоятельства, мало зависящие собственно от врача. Другое дело – уровень знаний стоматолога, касающийся самого предмета.

На занятиях в нашем Центре на курсах по хирургической пародонтологии и имплантологии, стало очевидным, что у отечественных врачей существует пробел в области знаний о шовных материалах. К сожалению, времени на курсах не хватает для подробного освещения этой темы, поскольку для данного вопроса нескольких часов недостаточно. Тем не менее, постараюсь хотя бы отчасти помочь стоматологам разобраться в мире шовных материалов. Безусловно, кто-то из врачей больше информирован, кто-то меньше, однако в настоящей статье я постараюсь дать максимум информации для того, чтобы каждый стоматолог, ознакомившись с ней, мог спокойно ориентироваться среди шовных материалов и чувствовал себя комфортно и уверенно при работе с ними.

Прежде всего расставим точки над i и определимся с основными положениями. Думаю, нет необходимости доказывать, что в современной стоматологической хирургической практике целесообразно применять только атравматический шовный материал (т.е. тот, в котором игла заранее объединена с нитью). Это предпочтительнее делать в силу многих обстоятельств. Так, к преимуществам атравматических материалов относятся следующие:

1. Отсутствие трудозатрат и затрат времени, необходимых для выбора иглы, соответствующего диаметру нити.
2. Отсутствие трудозатрат и затрат времени, необходимых для прикрепления нити к игле.
3. Минимизация травмы, наносимой тканям, в результате мягкого аккуратного перехода иглы в нить.
4. Минимизация травмы, наносимой тканям, в результате использования новой острой иглы с каждой новой нитью.
5. Отсутствие необходимости в учете, обработке, стерилизации и заточке многоразовых игл.

Следует заметить, что большинство известных компаний-производителей шовного материала предлагают нити отличного качества. Однако, качество игл значительно различается. Для этого есть несколько причин. Прежде всего, стоимость материала в большей степени определяется стоимостью иглы. Поэтому естественным способом снижения стоимости продукта на рынке (а значит, определенное усиление его конкурентноспособности) является снижение стоимости иглы, что достигается за счет использования более мягкой стали. Это значительно удешевляет и облегчает процесс обработки и методику соединения иглы с нитью. Ниже, в специальном разделе. Вы найдете более подробное объяснение.

ИГЛЫ
Игла является одним из наиболее важных инструментов для хирурга. Несмотря на то, что в отличие от нити игла соприкасается с тканями в течение нескольких секунд, правильное наложение швов и благоприятное течение процесса заживления во многом зависит от иглы, используемой хирургом. Качество хирургической иглы определяется следующими факторами:
1. Достаточная прочность (способность сопротивляться деформации) при наименьшей толщине.
2. Устойчивость в иглодержателе.
3. Нанесение минимальной травмы.
4. Острота (минимальное сопротивление).
5. Жесткость (способность сопротивляться сгибанию).
6. Ковкость (способность сопротивляться перелому).
7. Стерильность.
8. Устойчивость к коррозии.

Материал
Основные характеристики игл зависят от качества стали. Для изготовления хирургических игл используются различные марки нержавеющей стали (см таблицу).

Обычно применяются стальная проволка марки 300 или 400. В настоящее время самую прочную сталь для изготовления хирургических игл используют компании Lukens (сталь марки 300 для шовных материалов Хью-Фриди) и Этикон (сплав Эталлой, но только для материалов, используемых в глазной, сердечно-сосудистой, пластической и микрохирургии). Применение высокопрочных марок сталей ограничено трудностями подготовки отверстия для нити, поскольку в случае применения очень прочной стали отверстие необходимо изготавливать с помощью лазерного сверления, а эта технология очень дорога.
Только иглы Перма ШарпЄ компании Хью-Фриди изготавливаются из нержавеющей стали марки 300, которая является идеальной для стоматологического шовного материала. Эта сталь ранее использовалась только для изготовления шовного материала, применяемого в сердечно-сосудистой и пластической хирургии. Компания Хью-Фриди предлагает эту технологию для применения в стоматологии. Использование нержавеющей стали марки 300 позволяет Хью-Фриди создать более тонкую геометрию кончика иглы, что обеспечивает легкую пенетрацию тканей. Лабораторные исследования показали, что усилие, направленное на пенетрацию иглой Перма Шарп, на 20% меньше, чем при использовании игл Этикон, а острота иглы Перма Шарп сохраняется гораздо дольше

Прочный сплав обеспечивает иглам Перма Шарп более высокую прочность на разгибание. Таким образом, даже если игла согнется или разогнется, она скорее всего не сломается при придании ей первоначальной формы.

Анатомия и дизайн
Знания об анатомии и дизайне иглы помогают хирургу быстро выбрать шовный материал с адекватной иглой. Говоря об анатомии иглы, мы прежде всего имеем ввиду острие, тело и место соединения с нитью.
Иглы бывают режущими, колющими или колющими с режущим кончиком.
Режущие иглы имеют три острых грани, что обеспечивает легкую пенетрацию иглы сквозь ткани.
Колющие иглы обычно применяются для ушивания более мягких тканей (например, сосуды, кишечник), когда режущая игла может привести к излишней травме.
Колющие иглы имеют круглое сечение от кончика острия до места соединения с нитью. Режущие иглы имеют треугольное сечение в области острия, которое постепенно принимает форму окружности в месте фиксации нити. Место фиксации нити с иглой должно иметь круглое сечение с целью равномерного захвата нити.
Колющие иглы с режущим острием были созданы в попытке объединить преимущества колющих и режущих игл.
Режущие иглы в зависимости от направления граней треугольника бывают стандартными и реверсивными (обратными). Некоторое время назад все иглы были стандартными режущими иглами, т.е. одна из граней треугольника находилась на внутреннем изгибе. Сейчас большинство используемых режущих игл реверсивные, т.е. одна из граней треугольника находится на наружном изгибе. Реверсивные режущие иглы имеют два основных преимущества: 1) геометрически реверсивно режущая игла на 40% прочнее, чем стандартная режущая; 2) при работе реверсивно режущей иглой хирург может прилагать большее усилие для сопоставления краев раны без боязни прорезать лоскут.
Для обеспечения достаточной остроты иглы на весь период использования шовного материала, для ее изготовления должна использоваться исключительно прочная сталь. Иногда с помощью одной нити накладывают до 20 швов. В идеале желательно, чтобы игла сохраняла первоначальную остроту до наложения последнего шва.

Заточка
Все иглы подвергаются заточке в момент придания им необходимой геометрической формы.
При изготовлении некоторых игл производится дополнительная заточка путем прохождения их через определенное количество вращающихся колес из наждачной бумаги (от 10 до 24), обладающих различной зернистостью. При переходе от одного колеса к другому зернистость уменьшается, становясь все менее и менее абразивной, таком образом последнее колесо является относительно гладким. Наиболее острые иглы используются в пластической хирургии и офтальмологии.
Иглы, не подвергающиеся заточке с применением большого количества колес, используют при ушивании тканей, для которых идеальная острота не является решающим параметром.
При изготовлении игл из мягкой стали компании вынуждены усиливать острие посредством его увеличения

Изгиб
Иглы значительно различаются по степени изогнутости (обозначается дробью по количеству частей окружности) и бывают: прямыми, лыжеобразными, 1/4 окружности, 3/8 окружности, 1/2 окружности и 5/8 окружности. Для выполнения хирургических манипуляций в полости рта рекомендовано применение игл со степенью изогнутости 3/8 и 1/2 окружности.

Способ прикрепления нити к игле
Для прикрепления нити к игле используются несколько способов, отличающихся по степени сложности, дороговизне выполнения и прочности сцепления.
Самым распространенным (простым и дешевым) способом является изготовление канала на тупом конце иглы, помещение в него нити и зажим нити в канале. В результате применения такой методики не удается достичь прочного прикрепления нити к игле.
Другим способом является просверливание отверстий в тупом конце иглы алмазными борами. И первый, и второй способ возможны только при использовании для изготовления игл относительно мягкой стали.
 

Наиболее дорогой, но одновременно точной и надежной методикой прикрепления нити к игле является способ с изготовлением отверстий для нити с помощью лазерного сверления. Такая методика применяется при изготовлении игл из высокопрочной стали (например, иглы Перма Шарп). Диаметр иглы так адаптирован к диаметру нитей, что обеспечивает мягкий переход от иглы к нити

Силиконовое покрытие
В настоящее время все компании, производящие шовные материалы, используют силиконовое покрытие хирургических игл для предотвращения их застревания в толще тканей. Иглы погружают в силиконовую ванну, встряхивают для удаления излишков силикона, после чего запекают в печи с целью прочного прикрепления силикона к игле.

Соответствие иглы и нити
Хирург-стоматолог (как и любой другой хирург) выбирает размер нити в зависимости от толщины тканей и степени усилия, направленного на сопоставление краев раны. Фирма Lukens (шовный материал Хью-Фриди) является единственной компанией в мире, которая к каждому диаметру нити подбирает иглу соответствующего размера! При увеличении или уменьшении диаметра нити, увеличивается или уменьшается диаметр иглы. Преимуществом такового подхода является достижение максимального соответствия размеров нити и иглы.
Максимальное сопоставление размеров нити и иглы позволяет минимизировать неоправданную травму, наносимую тканям при ушивании краев раны. Поскольку диаметр иглы в любом случае больше диаметра нити, то чем меньше разница между ними, тем меньше повреждение тканей.
Все остальные компании с иглой одного диаметра используют нити нескольких разных размеров, например, для нити диаметром 5/0, 4/0 и 3/0 фиксируют к игле диаметром 0,65 мм. К игле фирмы Lukens диаметром 0,55 мм прикрепляется нить 5/0, к игле диаметром 0,60 мм - нить 4/0, а к игле диаметром 0,65 мм - нить 3/0.
Помните: при повреждении иглой перчатки хирурга или ассистента необходимо сразу заменить и перчатки, и шовный материал.

НИТИ
Нет необходимости распространяться об особенностях производства различных нитей по нескольким причинам. Во-первых, разнообразие материалов, используемых для изготовления нитей (а значит и методик) слишком велико. Во-вторых, как я уже упоминал выше, качество нитей известных фирм всегда находится на высшем уровне (возможно, качество нитей даже уважаемых компаний, произведенных в странах третьего мира, т.е. там где контроль качества не достаточно строг, уступает). В стоматологии тип используемого шовного материала, в большей степени зависит не от определенных показаний, а от личных предпочтений хирурга. Есть хирурги, которые в своей практике пользуются только хромированным кетгутом при выполнении любых манпуляций. Есть те, кто в своей практике применяют только полипропилен. В общем, при наложении швов в полости рта не рекомендуется пользоваться лишь следующими материалами: простым кетгутом и шелком. Первый слишком быстро рассасывается и вызывает выраженную реакцию тканей, второй легко пропитывается жидкостями тканей и контаминируется микроорганизмами, способными вызвать воспаление. Кроме того, нецелесообразно пользоваться нерассасывающимися нитями при фиксации рассасывающихся мембран.
Еще одной характеристикой нитей является число волокон, входящих в их состав.
Монофиламентные нити состоят из одного волокна. Такие нити встречают меньшее сопротивление при прохождении сквозь ткани и меньше способствуют скоплению микроорганизмов. Монофиламентные нити легко завязываются, но при проведении манипуляций с ними нужно быть крайне осторожным из-за опасности образования "слабых точек", подверженных разрыву.
Мультифиламентные нити состоят из нескольких переплетенных волокон. Они прочнее монофиламентных. Часто при изготовлении таких нитей используют покрытие, облегчающее работу с ними и прохождение их через ткани.
Одним из наиболее важных параметров нити является ее размер (диаметр), который измеряется количеством нулей. Чем больше нулей, тем тоньше нить. На упаковке шовного материала используются следующие обозначения 5-0 (пять нулей), 4-0 (четыре нуля) и т.п. Правило хирургии гласит: "Необходимо использовать нить наименьшего диаметра, способного адекватно удерживать еще не зажившие ткани." Это позволяет минимально травмировать ткани при наложении швов. Обратите внимание, что диаметр нити тоже оказывает влияние и на скорость рассасывания, и на скорость потери прочности.

Рассасывающиеся материалы
Существует две группы рассасывающихся материалов: естественные и синтетические. Причем, механизм рассасывания кардинально отличается, и это иногда имеет большое значение.
Нити естественного происхождения рассасываются под действием протеолитических ферментов (протеаз), что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей. Кроме того, на резорбцию кетгута большое влияние оказывают такие индивидуальные особенности пациента как температура тела, дефицит белка в организме, гнойные осложнения. Поскольку ни того, ни другого, ни третьего нельзя исключить ни в одной клинической ситуации, все это делает рассасывание кетгута крайне непредсказуемым.
Помните: нельзя хранить кетгут вблизи источников большой температуры (автоклав, батареи парового отопления и т.д.).

Синтетические нити рассасываются в результате гидролиза, т.е. под действием жидкостей организма, когда вода проникает в волокна нити и разрушает полимерные цепи. По сравнению с ферментативным механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма.
Следует заметить, что скорость потери прочности нити и скорость рассасывания нити являются относительно автономными параметрами. Нить может быстро терять прочность и медленно рассасываться, а может долго сохранять достаточную прочность, после чего быстро резорбироваться. Таким образом, после потери необходимой прочности нить перестает выполнять свою функцию и в случае применения в стоматологии (когда имеется контакт шовного материала с внешней средой) представляет собой субстрат для жизни микроорганизмов. Для профилактики инфицирования тканей в области наложения швов их рекомендуется удалять через 7- 14 дней. В таком случае нет большой разницы какой материал использовать, а предпочтительнее применять тот, который вызывает меньшую реакцию тканей.

Кетгут получают из подслизистого слоя кишечника овец или серозного слоя кишечника крупного рогатого скота.
А) Простой кетгут. Монофиламент. Необработаные волокна. Обычно теряют прочность на 7-10 день, полностью рассасываются в тчечение 30 дней. Имеет прозрачный желтоватый отенок.
Б) Хромированный кетгут. Монофиламент. Обработан солями хрома, замедляющими процесс рассасывания. Теряют прочность на 14-21 день, полностью рассасываются через 45-60 дней. При пропитывании солями хрома нити приобретают коричневатый оттенок.

Синтетические рассасывающиеся материалы появились позже кетгута. Так Дексон впервые стал доступен на рынке в 1970 году, Викрил в 1973, а ПДС в 1981.
A) Сополимер полигликолиевой и полимолочной кислот (Викрил/Этикон). Мультифиламент. Через 14 дней сохраняет 65% прочности, через 21 день - 40%. Резорбируется через 60-90 дней.
Б) Гомополимер полигликолиевой кислоты (ПГК/Хъю-Фриди, Дексон/Дэвис энд Гек).
B) Полиэфир поли-р-диоксанона (ПДС/Этикон, Максон/Дэвис энд Гек). Монофиламент. Через 14 дней остается 70% прочности, через 6 недель - 25%. Полностью рассасывается к 210 дню.

Нерассасывающиеся материалы
Также как рассасывающиеся нити нерезорбируемые материалы представлены естественными и синтетическими. К естественным относится шелк, к синтетике - полимерные нити. Несколько особняком стоят шовные материалы из разнообразных металлических сплавов, но поскольку они не применяются в стоматологии, я ограничусь лишь упоминанием о них.
Несмотря на надежное применение шелка в течение многих десятелетий, на рынке существуют другие материалы, обладающие существенно лучшими свойствами. О недостатках шелка было упомянуто выше. Одним из лучших материалов на рынке являются политетрафторэтиленовые нити Гор-Текс компании L.A. Gore. Однако дороговизна (около 10$ за нить) ограничивает более широкое их применение.
Большинство синтетических нерассасывающихся нитей почти не вызывает реакции тканей, и их применение зависит от предпочтения хирурга. Некоторые материалы подвержены деградации с потерей прочности и потому противопоказаны в ситуациях, когда необходимо неограниченное сохранение прочности швов.
А) Нейлон. Монофиламент или мультифиламент. Подвержен деградации с потерей прочности. Обладает выраженной "памятью" формы, т.е. имеет тенденцию к возврату к первоначальному положению. Для предотвращения этого рекомендуется использовать влажную нить и завязывать больше узлов. Инкапсулируется фиброзной соединительной тканью.
Б) Полиэстер (полиэфир). Мультифиламент. Не подвергается изменениям в тканях организма. Инкапсулируется фиброзной соединительной тканью.
В) Полиэтилен. Монофиламент. Подвержен деградации с потерей прочности и в конечном итоге рвется. Обладает "памятью" формы.
Г) Полипропилен. Монофиламент. Не подвергается изменениям в тканях организма. Один из лучших нерассасывающихся материалов на рынке. Полипропиленовые нити не вовлекаются в инфекционный процесс, и поэтому успешно применяются в инфицированных ранах. Такие нити практически не адгезируются к ткани и легко удаляются. Возможно, при наложении швов возникновение необходимости создания дополнительных петель. Относительным неудобством нитей является колкость их кончиков, что требует от хирурга определенных навыков при наложении швов.
Помните: для снижения колкости кончиков нитей полипропилена можно оплавлять их с помощью горячего инструмента.
Д) Политетрафторэтилен. Монофиламент. Практически идеальный нерассасывающийся шовный материал, обладающий только одним недостатком - высокой ценой.

Помните: 1) при завязывании узлов необходимо применять метод, соответствующий шовному материалу, используемому в настоящий момент; 2) при работе с нитями, обладающими "памятью" формы, перед их непосредственным использованием проведите такую нить между сжатыми указательным и большим пальцами (безусловно, в стерильной перчатке), повернув место соединения иглы с нитью против направления движения нити. Это позволит нити распрямиться.

В конце раздела, посвященного шовным материалам, позвольте привести пример кода, используемого на упаковке.
Код - 3/8,18,7 mm, , PGA, 3-0, 45 cm - означает, что перед Вами шовный материал с реверсивно режущей иглой, 3/8 окружности и длиной 18,7 мм, и нитью гомополимера полигликолиевой кислоты (PolyGlycolic Acid) диаметром три нуля и длиной 45 см.
Код -1/2,17,5 mm, , Silk, 5-0, 70 cm - означает, что перед Вами шовный материал с колющей иглой, 1/2 окружности и длиной 17,5 мм, и шелковой нитью диаметром пять нулей и длиной 70 см.

Иглодержатели
Для качественного проведения операции необходимо выбрать правильный иглодержатель. Безусловно, в выборе иглодержателя хирург в первую очередь руководствуется соображениями удобства. Однако, существуют определенные правила выбора инструмента, о которых нужно иметь некоторое представление.
Иглодержатели должны изготавливаться из высококачественной стали, причем лучше, чтобы лапки инструмента были сделаны из твердосплавного материала, неподдающегося деформации, и имеющие форму, способствующую надежной фиксации иглы. "Золотое" покрытие рукояток иглодержателя говорит о наличии твердосплавных рабочих поверхностей.
Помните: нельзя пользоваться зажимом (или гемостатом) в качестве иглодержателя, т.к. зажим может легко деформировать иглу.
Поскольку иглодержатель является продолжением руки хирурга, эффективность контроля за иглой напрямую зависит от жесткости фиксации иглы в инструменте. Медицинской сестре необходимо заранее убеждаться в надежности инструмента.
Помните: нельзя подвергать стерилизации иглодержатель с фиксированным зажимом, т.к. это значительно сокращает срок службы инструмента.
Старайтесь выбирать иглодержатель в зависимости от размера иглы и особенностей вмешательства. Чем деликатнее и технически сложнее операция, тем более изящный и "маневренный" иглодержатель должен использоваться. Чем меньше игла, тем меньше должны быть лапки у иглодержателя и наоборот. Ниже приведена таблица рекомендованных иглодержателей в зависимости от размера шовного материала (см. таблицу).

Пародонтологические повязки
Целесообразность использования пародонтологических повязок в настоящее время дискутируется. Однако, судя по всему, каждый из хирургов останется при своем мнении. Те, кто пользуется такими повязками будут считать, что они имеют ряд преимуществ. Те, кто считает, что пародонтологические повязки не нужны и препятствуют течению нормального процесса заживления, будут прекрасно обходиться без них.
Безусловно одно - в течение критического периода заживления тканей (первые 7-10 дней) пародонтологические повязки способны эффективно защитить рану, а некоторые могут значительно улучшить эстетику (при выполнении вмешательства во фронтальном отделе).
Большинство пародонтологических повязок состоят из двух компонентов: основы и катализатора, которые смешиваются, и через некоторое время масса отвердевает. Такие повязки выглядят недостаточно эстетично (имеют светлорозовый оттенок), но более экономичны, чем светоотверждаемые повязки.
Светоотвердеваемые повязки значительно эстетичнее и удобнее в эксплуатации. Стоматолог не ограничен во времени при работе с ними, поскольку для их отвердевания необходима ультрафиолетовая лампа. Такую повязку можно сколь угодно долго адаптировать в полости рта. Повязка не пропитывается пищевыми продуктами и красителями. Еще одним ее преимуществом является прозрачность, таким образом, стоматолог может контролировать процесс заживления, проходящий под повязкой.

* Баррикада (Barricaid/Dentsply) - светоотвердеваемая пародонтологическая повязка.
** Ко-Пак (Coe-Pak/ICICoe) - самоотвердеваемая пародонтологическая повязка.

Заключение
Вне всякого сомнения, выбор шовного материала, иглодержателя, способа ушивания операционной раны, применение пародонтологической повязки целиком и полностью зависит от личных предпочтений хирурга, выполняющего ту или иную манипуляцию. Хотелось бы, чтобы предпочтения хирурга формировались не только за счет собственных впечатлений и опыта, мнений авторитетных специалистов, понимания особенностей заживления тканей, но и от знания свойств различных шовных материалов, правил работы с ними и инструментами. Все это вместе, безусловно, поможет добиться лучших результатов или (что не менее важно) значительно снизит вероятность возникновения необязательных осложнений.

взято http://www.rusdent.com/